Declaración jurada individual de miembros de los Organos de Administración, de Fiscalización
DENOMINACION DE LA ENTIDAD:
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
DOMICILIO:
Atento lo dispuesto por el artículo 2 inciso c) del Reglamento para la Cotización de Cheques de Pago Diferido de la Bolsa de Comercio de Córdoba, manifiesto en carácter de declaración jurada, que los datos consignados a continuación son correctos y completos, sin omitir o falsear información alguna que deban contener:
APELLIDO (s):
NOMBRE(s):
NACIONALIDAD:
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
ESTADO CIVIL:
APELLIDO Y NOMBRE DEL/DE LA CONYUGE:
CARGO (s):
FECHA DE DESIGNACION:
VENCIMIENTO DEL MANDATO:
PROFESION Y/O TITULO:
FUNCIONES EJECUTIVAS:
DOMICILIO PARTICULAR: Calle: Nº Depto.
Barrio: Localidad
Provincia: C.P.
DOMICILIO ESPECIAL: Calle: Nº Depto./Of.:
Barrio: Localidad
Provincia: C.P.
CONDICION DE INDEPENDIENTE O NO INDEPENDIENTE (art. 4º , cap. XXI RG. Nº 368 CNV) :
CARGOS QUE OCUPA EN DIRECTORIOS, COMISIONES FISCALIZADORAS O CONSEJOS DE VIGILANCIA DE OTRAS SOCIEDADES
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
SOCIEDAD: CARGO:
Domicilio:
Lugar y fecha:
Firma (en todas las hojas)
NOTA: La presente declaración jurada deberá presentarse dentro de los diez días hábiles de la designación del declarante, o de producido cualquier cambio en el Organo que pase a integrar, y deberá ser llenada a máquina y por duplicado.
2.- DECLARACION JURADA PARA CONTADOR CERTIFICANTE (Titular y suplente)
Datos exigidos por la Resolución General Nº 368 de la C.N.V. (Capítulo III.9.3)
a) Nombres y Apellidos, tipo y número de documento de identidad.
b) Domicilio Profesional.
c) Universidad que otorgó el título y fecha de graduación.
d) Otros títulos universitarios obtenidos.
e) Experiencia en auditoría de estados contables de otras sociedades o entidades.
f) Detalle de los Consejos Profesionales en los que se encuentra matriculado y Nº de matrícula.
g) Sociedad o asociación profesional que integre o a la que pertenezca, en su caso, con indicación del domicilio de la misma y detalles de la respectiva matriculación o inscripción ante el Consejo Profesional competente.
h) Detalle de las sanciones de las que hubiere sido pasible el profesional individualmente o la sociedad o asociación profesional que integre o a la que pertenezca, con excepción de aquellas que hubieren sido calificadas como privadas por el Consejo Profesional actuante.
i) Detalle de sus relaciones profesionales o las de la sociedad o asociación profesional a la que pertenezca con la emisora o los accionistas de ésta que tengan en ella “participación significativa” o con sociedades en la que éstos también tengan “participación significativa” referidas a funciones de auditoría externa u otras.
