Anexo A

1.- DECLARACION JURADA INDIVIDUAL DE MIEMBROS DE LOS ORGANOS DE ADMINISTRACION, DE FISCALIZACION   (titulares y suplentes) Y CONTADOR CERTIFICANTE

DENOMINACION DE LA ENTIDAD:

ACTIVIDAD PRINCIPAL:

DOMICILIO:

Atento lo dispuesto por el artículo 15 inciso 17 del Reglamento para la Autorización, Suspensión, Retiro y Cancelación de la Cotización de Títulos Valores de la Bolsa de Comercio de Córdoba, manifiesto en carácter de declaración jurada, que los datos consignados a continuación son correctos y completos, sin omitir o falsear información alguna que deban contener:

APELLIDO (s):

NOMBRE(s):

NACIONALIDAD:

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

ESTADO CIVIL:

APELLIDO Y NOMBRE DEL/DE LA CONYUGE:

CARGO (s):

FECHA DE DESIGNACION:

VENCIMIENTO DEL MANDATO:

PROFESION Y/O TITULO:

FUNCIONES EJECUTIVAS:

DOMICILIO PARTICULAR: Calle:                                                                                                    Nº                Depto.

Barrio:                                                   Localidad

Provincia:                                             C.P.

DOMICILIO ESPECIAL:      Calle:                                                                                                    Nº                Depto./Of.:

Barrio:                                                   Localidad

Provincia:                                             C.P.

CARGOS QUE OCUPA EN DIRECTORIOS, COMISIONES FISCALIZADORAS O CONSEJOS DE VIGILANCIA DE OTRAS SOCIEDADES

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

SOCIEDAD:                                                                                                         CARGO:

Domicilio:

Lugar y fecha:

firma

NOTA: La presente declaración jurada deberá presentarse dentro de los diez días hábiles de la designación del declarante, o de producido cualquier cambio en el Organo que pase a integrar, y deberá ser llenada a máquina y por duplicado